人民網>>社會·法治   2026年07月29日

重疾險本是大病面前的“救命錢”，可卻有保險公司以“診療手段與保險合同約定不符”為由拒賠。近日，上海市普陀區人民法院審理了一起人身保險合同糾紛案件，依法判決保險公司賠付保險金3萬元，并按保險合同約定繼續承擔保險責任、豁免剩余各期保險費。

2021年9月，王女士購買了一份終身重疾險，合同約定：王女士作為投保人和被保險人，若初次確診惡性腫瘤輕癥，可以獲得30%的保險金賠付，且豁免確診后的剩余各期保險費。2024年4月，王女士前往醫院檢查，醫院通過“細胞病理學”檢查，確定她罹患“甲狀腺癌”。之后王女士做了消融手術治療，并向某保險公司申請理賠。不料，某保險公司卻表示，保險合同有明確約定，理賠的前提條件是進行“組織病理學”檢查，而王女士采用的是“細胞病理學”檢查，由此拒絕理賠。王女士遂將某保險公司起訴至法院。

審理過程中，王女士向法院提交了相關證據，其中，國家衛生健康委辦公廳發布的《關于印發腫瘤和血液病相關病種診療指南（2022年版）的通知》中示明：“由于FNA（即細胞病理學檢查方式）在甲狀腺癌診斷中具有明顯優勢，組織學穿刺（即組織病理學檢查方式）一般不作為常規檢查，在部分可疑少見類型的病例可作為補充應用。”

王女士認為，保險合同所適用的“組織病理學”檢查方式已非確診甲狀腺癌的“首選”或“必須”手段。對于投保人來說，往往會選擇專業醫療機構當前最為推薦的檢查和治療方式。現被告以此為由拒賠，系以格式條款限制、排除原告方主要權利。某保險公司辯稱，合同中對“組織病理學”檢查作出明確界定和要求，原告主張所患疾病缺乏組織病理學診斷支撐，不符合合同約定的確診標準，因此原告主張的事由屬于合同約定的免責事由。

法院審理后認為，原告王女士的病情已經醫院檢查，確診為甲狀腺癌，并進行了相應的消融治療，診斷結論符合保險合同有關該疾病的理賠條件，上述疾病在保險期間確診，且屬于合同約定的保障范圍。對比被告抗辯的合同約定的檢查方式，原告采取的方式、技術更為先進，更符合現在的醫學診斷標準，故被告僅以診斷方法不符合保險合同約定為由拒絕賠付，缺乏合同及法律依據。最終，法院支持原告王女士的訴訟請求，判決某保險公司賠付保險金3萬元、繼續承擔保險責任并豁免剩余各期保險費。該判決現已生效。

普法小課堂

保險的核心價值在于風險分擔與權益保障。本案中，某保險公司機械適用相對滯后的技術標準，不僅違背“最大誠信原則”，更可能使被保險人在疾病康復后陷入經濟困境。本案司法裁判進一步明晰：一方面，保險合同設定應與科技發展同頻。保險合同確定的檢查標準是當時醫療技術條件下該種疾病的診斷方式，其目的在于確定疾病的準確性，不能將理賠條件鎖定在某一具體、可能已滯后的技術手段上，而是應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術的發展趨勢。另一方面，保險理賠條款須堅持以人為本理念。保險公司在設計制作長期人身保險合同，特別是涉及重疾險的過程中，應當避免“惰性”，不能僅做合同的機械執行者，而是應當定期審視和評估合同條款，主動核查診療規范變化，確保保險產品與醫學發展同步，而非將風險轉嫁于投保人。

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